截止今日新冠疫苗接种已经持续半年余,我国新冠疫苗接种已累积超过10亿剂次。很多风湿病患者也陆续接种了新冠疫苗。疫苗接种经验积累也越来越多,而且中华医学会感染学分会和中华医学会风湿病学分会联合制定了针对特殊人群(慢性肝病、结核病和风湿免疫病患者)新冠疫苗接种的专家建议[1]。但是目前在门诊依然每天均有风湿病患者询问能否接种新冠疫苗事宜。结合近日美国风湿病学会(ACR)更新的第二版风湿病患者接种新冠疫苗指导意见[2],再次给大家分享一下相关知识。第一:风湿病患者到底有没有必要接种新冠疫苗?答:有必要!!因为风湿病患者与普通人群相比本身存在免疫紊乱问题,许多抗风湿病药物的使用又进一步对风湿病患者的免疫系统产生影响,因此风湿病患者在疫苗接种方面属于特殊群体。有研究显示风湿病患者流感病毒或带状疱疹病毒感染感染风险高于普通人群[3, 4]。针对COVID-19病毒,基于现有的证据提示风湿病患者感染COVID19的风险、严重程度均高于普通人群,而且预后也相对更差[5],所以风湿病患者非常有必要接种新冠疫苗。第二:风湿病患者接种新冠疫苗是否有增加疾病复发的风险?答:理论上有,但是比较低,而且可控。任何一种疫苗的接种均在理论上有影响风湿病病情的可能,但实际情况下发生率较低。在当今新冠肺炎全球流行的背景下,接种新冠疫苗的获益可能要远远大于这些理论上存在疾病复发风险。第三:风湿病患者接种新冠疫苗的原则是什么?答:在接种原则方面,依然是推荐病情稳定期的成人风湿病患者接种新冠疫苗,建议首选灭活疫苗,慎重考虑其他类型疫苗(这点与ACR指导意见可能有所不同,ACR主张不对疫苗的类型进行等级推荐,这主要还是与疫苗供应及疾病流行情况有关)。第四:风湿病患者用药期间应该什么时候接种新冠疫苗?答:风湿病患者用药期间新冠疫苗接种时机推荐方面较前没有太大变化,具体见下:第五:风湿病患者接种新冠疫苗前后是否需要调整用药方案?答:这是很多风湿病患者关注的问题,相关的内容在ACR的第二版指导意见中有所调整(标红处),请大家仔细阅读下面的表格:第六:风湿病患者接种新冠疫苗后是否有必要检测保护性抗体?答:没有必要。ACR第二版指导意见中明确指出现阶段不建议在接种疫苗前后常规抽血检测是否有必要接种疫苗或接种后是否有保护性抗体。参考文献:1. 中华医学会感染病学分会, 中华医学会风湿病学分会, 特殊人群(慢性肝病、结核病和风湿免疫病患者)新型冠状病毒疫苗接种专家建议, 中华传染病杂志, 2021,39:网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn311365-20210507-001632. Curtis JR, Johnson SR: American College of Rheumatology Guidance for COVID-19 Vaccination in Patients With Rheumatic and Musculoskeletal Diseases: Version 2. Arthritis & rheumatology (Hoboken, NJ) 2021.3. Blumentals WA, Arreglado A, Napalkov P, Toovey S: Rheumatoid arthritis and the incidence of influenza and influenza-related complications: a retrospective cohort study. BMC musculoskeletal disorders 2012, 13:158.4. Yun H, Yang S, Chen L, Xie F, Winthrop K, Baddley JW, Saag KG, Singh J, Curtis JR: Risk of Herpes Zoster in Autoimmune and Inflammatory Diseases: Implications for Vaccination. Arthritis & rheumatology (Hoboken, NJ) 2016, 68(9):2328-2337.5. Akiyama S, Hamdeh S, Micic D, Sakuraba A: Prevalence and clinical outcomes of COVID-19 in patients with autoimmune diseases: a systematic review and meta-analysis. Annals of the rheumatic diseases 2020.
先生,27岁,公司职员,连续两年体检发现血尿酸水平波动在450~520 mol/L(正常≤420 mol/L),既往体健,没有过关节肿痛急性发作的病史,焦虑就诊我科,问要不要起始降尿酸药物治疗?首先我们需要明确一个定义:高尿酸血症≠痛风高尿酸或者尿酸高学名叫高尿酸血症,指的是正常嘌呤饮食下,非同日两次空腹血尿酸水平男性>420 mol/L,女性>360 mol/L。而痛风是一种由于尿酸盐沉积至关节所致的晶体相关性关节病,与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,属代谢性风湿病范畴。理论上讲高尿酸血症是痛风发生的病理生理学基础,但当机体仅有血尿酸升高而无关节肿痛等临床表现时我们称之为无症状的高尿酸血症,尚不能判断为痛风。所以高尿酸血症≠痛风。近年来随着人们生活水平的不断提高,无症状高尿酸血症的患病率呈逐年增加的趋势,据统计我国男性高尿酸血症的患病率为9.2%-26.2%。该患病率随着年龄的增长而增长,一般来说城市高于农村,沿海高于内陆。血尿酸的长期升高,可告知尿酸盐晶体析出沉积于关节、及周围软组织、肾小管和血管等部位,久而久之引起关节软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤。那么高尿酸血症一定需要使用降尿酸药治疗吗?我们先来看一下美国风湿病学会2020年提出的指南建议:针对无症状的高尿酸血症患者,无论血尿酸水平多高,也不管是否合并心血管疾病、慢性肾脏疾病、肾结石等,均不推荐使用降尿酸药物起始降尿酸治疗。而国内针对无症状高尿酸血症是否起始降尿酸药物治疗与之有所不同,根据2017年发表的中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识,指出高尿酸血症患者需要综合和长期的全程管理,按照血尿酸水平及合并的临床症状/体征,决定药物起始治疗时机,并制定相应的治疗目标,进行分层管理。①患者管理是基础:应了解高尿酸血症相关知识,制定个体化的生活方式干预。如有共患病,需要与专科医师合作制定共患病的治疗方案,避免使用影响尿酸代谢的药物。②非药物治疗是关键:提倡均衡膳食,以低嘌呤饮食为主。多饮水,维持每天尿量2 000~3 000 ml。可饮用牛奶及乳制品(尤其是脱脂奶和低热量酸奶),避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。规律运动减轻体重可有效降低血尿酸水平。③药物治疗是补充:对于高尿酸血症患者经非药物干预疗效不佳时可酌情考虑采用药物治疗。尤其是针对血尿酸水平长期大于480 mol/L, 且合并代谢综合征、心血管疾病、慢性肾脏疾病及肾结石的患者,应多学科合作制定合理的降尿酸治疗方案。最后,来看一下王先生这种情况是否需要使用降尿酸药物治疗?根据病史,鉴于王先生平时生活中尚未注意饮食,且王先生目前无任何症状及合并症的情况,我们建议王先生先按照上述提到的患者管理和非药物治疗方式进行干预,暂不推荐起始降尿酸药物治疗。参考文献:1. FitzGerald JD, Dalbeth N: 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis care & research 2020, 72(6):744-760.2. 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组: 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 中华内科杂志 2017, 56(3):235-248.
2021年1月12日我曾经发了一篇题为“风湿病患者适合接种新冠疫苗吗”的文章,在一定程度上帮助部分风湿病患者解答了心中的疑惑。但当时的这篇文章是基于国家新冠疫苗接种政策以及既往风湿病患者接种疫苗的普遍经验撰写的。现如今2个多月过去了,国内以及国际社会对风湿病患者接种新冠疫苗有什么新的推荐意见吗?本文再给大家进行一次梳理。近2月来随着“重点人群”新冠疫苗接种工作的顺利推进,目前我们国内继续按照区分轻重缓急、坚持知情、同意、自愿、免费接种的原则,逐步扩大了新冠疫苗接种人群的覆盖范围,其中包括60岁以上的老年人群。截止今日,我国已有5款疫苗(3款灭活疫苗、1款腺病毒载体疫苗、1款重组蛋白疫苗)获批了附条件上市或者是获准了紧急使用。相信随着疫苗研制工作的顺利开展,未来将会有更多的疫苗种类供民众选择。面对更为开放的新冠疫苗接种政策,以及不同的新冠疫苗品种,我们风湿病患者该怎么办?针对此问题,近期美国风湿病学会(ACR)基于有限的证据发表了第一版相关的指导意见(请注意文中用词“Guidance”,而不是“Guideline”),并承诺会随着证据的增多不断进行更新。现把相关内容阐释如下:① 接种原则ACR指导意见中指出风湿病患者只要不是处于威胁生命的状态(比如入住重症监护病房),即使在风湿病处于疾病活动状态下也推荐接种新冠疫苗;有关疫苗的类型也是没有特殊的倾向性,能够接触到什么类型的疫苗就打什么类型的疫苗。可以说是“简单粗暴”。② 风湿病患者用药期间新冠疫苗接种时机推荐3. 风湿病患者接种新冠冠疫苗时的用药调整以上是最新的美国风湿病学会推出的有关新冠疫苗接种指导意见的主要内容,在此我想对此指导意见表达一下个人的观点:1、 此指导意见的大部分内容均是条件性推荐,所有证据的来源几乎均来自于间接证据,而且这些间接证据也基本都是来自美国本土的研究。当然这也与至今仍缺乏有关风湿病患者接种新冠疫苗的国际直接证据有关。在此提醒大家慎重解读相应的内容,避免教条化使用,毕竟我们国家疫苗类型、人群种族构成与其有所不同。2、 有关接种原则的推荐,个人认为有些过于激进。这与美国当前新冠疫情仍在大流行、新冠疫苗供不应求的现状有关,对此参与组织指导意见提出的专家也进行了激烈的讨论,最终这是他们在权衡接种疫苗获益与风湿病复发等风险后作出的推荐。而我国目前新冠疫情控制良好,疫苗供应相对充沛,所以在接种原则上,我还是推荐能够在病情稳定期接种新冠疫苗。3、 依然推荐无接种禁忌症的风湿病患者家庭成员积极接种新冠疫苗,这也与本次ACR指导意见中提出的“作茧效应”不谋而合。4、 针对接种疫苗的时机及用药调整方面,暂无过多的推荐,本指导意见相关内容可作为参考。最后必须指出所有指导意见或者建议的提出都不能超越风湿病大夫对于风湿病患者病情的整体判断,同时也不能逾越患者本身的想法和观点。以上是对当前风湿病患者接种新冠疫苗的个人观点,仅供参考,有不到之处还请批评指正。参考文献:Curtis JR, Johnson SR: American College of Rheumatology Guidance for COVID-19 Vaccination in Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases - Version 1. Arthritis & rheumatology (Hoboken, NJ) 2021. doi: 10.1002/art.41734
近期随着我国首支新冠疫苗被附条件批准上市以来,普通民众对于自己是否适合接种新冠疫苗的关注度骤增,尤其是自身免疫性疾病(风湿病)患者作为特殊群体能否注射新冠疫苗更愈是备受关注。更令人摸不到头脑的是,不仅
对于广大的风湿病患者以及免疫相关不良妊娠患者,大家或多或少的都听说过狼疮抗凝物(简称LA)这个检查指标。很多时候大家有些谈“狼”色变的感觉,如果化验结果阳性,不免会引起自己的一丝恐慌,往往大家会很迫切的找到大夫问:“大夫,我LA阳性是不是代表我就是得了狼疮?”。在此,我先肯定的告诉大家,在自己看到LA的检查结果有箭头时不一定代表LA就是阳性,而且退一步讲,即使LA检查结果真阳性,你也不一定百分百就得了狼疮。所以,我们应该坐下来理性的去分析化验检查结果,同时结合自身的临床症状进行综合的判读。那么,接下来我就带领大家逐一来揭开狼疮抗凝物这个看似复杂实则简单而又让人感到的复杂的LA的神秘面纱。第一、到底什么是狼疮抗凝物?狼疮抗凝物实际上是体内产生的一种磷脂依赖的病理性循环物质,它实际上是一种IgG或IgM型免疫球蛋白,与抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白抗体同属于经典的抗磷脂抗体。因其首先在狼疮患者体内发现,而且在体外磷脂依赖的凝血时间检测中发挥抗凝作用,所以大家把它命名为狼疮抗凝物。个人认为严格意义上讲,这个名字起得并不科学。因为LA阳性不一定就是得了狼疮,其次LA在体内实际上是一种很强的促凝因子,它的促凝作用远远大于我们所谓的抗凝作用。之所以说它能够在体外发挥抗凝作用,是因为人们在人为的利用它具备磷脂依赖的凝血时间延长这个特点来检测LA的存在罢了,属于一种人为的客观因素所致。总结看来,LA体外发挥抗凝是假象,体内发挥促凝是其真实作用。第二、常用的LA检测方法有哪些?一般来讲,只要是磷脂依赖的凝血时间检测方法均可以用于LA的筛选,目前最常用的是部分活化凝血活酶时间(简称APTT)。如果APTT筛查时间延长,常规来说需要进一步完善APTT的混合试验(有时候称为正浆纠正试验,实际是一回事;就是待测血浆与正常人血浆按1:1体积混合后再次重复APTT的检测)进行进一步的判断。如果APTT延长得到纠正,说明最有可能是存在凝血因子缺乏,需要检测凝血因子活性。如果不能纠正,说明可能存在凝血抑制物,可能是LA阳性或者存在凝血因子抑制物。这样的话,接下来就需要进一步用更为特异的方法来检测LA,一般实验室常用的方法为稀释蝰蛇毒磷脂时间(简称dRVVT试验)和硅凝固时间(简称SCT试验),这两个试验的检查步骤分为筛查试验和确认试验两部分。所谓的筛查试验就是在蝰蛇毒或硅土作为凝血激活剂的条件下,检测试剂中存在少量的磷脂成分,看凝血时间是否延长。如延长提示可能存在LA。所谓的确认试验指的是在相同凝血激活剂的作用下,在检测试剂中加入过量的磷脂,最终看凝血时间延长是否得到纠正。如果能够纠正,说明这个凝血时间的延长具备磷脂浓度依赖的特性,提示存在LA。目前绝大多数实验室采用的是APTT筛查,dRVVT和SCT试验来检测LA。只是不同实验室的报告形式可能不同而已。第三、LA试验所需样本的要求无论LA的筛查试验还是确认试验所需的检测样本均是经过两次离心后获得的乏血小板血浆,要求血小板数目低于10*10^9/L。同时最好能够在采血后尽快完善试验的检测,避免反复冻融检测标本。对于采血患者的要求是空腹,喝少量水问题影响不大。如果想比较LA检测结果的差异情况,患者应该在同一家医院同一时间段内进行采血检测。这样才有比较好的可比性。第四、LA阳性就一定有问题吗?答案是否定的,不一定。因为约30-40%的狼疮患者存在LA阳性,并不是百分之百的患者;其次有些老年人可能会出现LA阳性,常常是与药物使用相关(普鲁卡因胺、奎尼丁、苯妥英钠、干扰素);除此之外真红细胞增多症、肝炎、恶性肿瘤、甚至正常人群(1%)也可见LA阳性。所以LA阳性不一定有问题,而且如果是真正的LA阳性,往往需要间隔12周后重复完善LA的检测,均是阳性,才能证明是真正的LA阳性。第五、抗凝药物的使用是否影响LA的检测?可以明确的告诉大家,正在使用抗凝药的确会影响LA的检测,影响最明显的药物是华法林、达比加群、利伐沙班以及肝素,而低分子肝素影响最小。如果正在使用华法林,需要停用1-2周,且INR比值小于1.5后再进行检测。如果口服达比加群或利伐沙班类口服抗凝药,需要停用1-2天进行检测LA。而至于能否停用这些抗凝药进行LA的检测,需要临床医生进行决定。庆幸的是,对于正在使用低分子肝素的广大免疫相关性不良妊娠患者来说,只要检测前12小时以内不用低分子肝素即可进行LA的检测,且对结果无明显影响。以上就是我对于狼疮抗凝物的粗浅理解,有不到之处敬请批评指正,共同探讨,共同进步。希望以上内容能够帮助部分着急的患者缓解一时的焦虑情绪。 2019年6月1日星期六 2019年6月1日写于青岛崂山
近期在门诊经常碰见不良妊娠患者在怀孕后复查凝血相关指标发现蛋白S、蛋白C较孕前下降焦虑就诊的患者,为了能够减少这部分患者的焦虑情绪,我发现非常有必要写篇文章解释一下易栓症与不良妊娠的关系,但由于最近时间紧张来不及给大家逐一用文字描述。恰好上个月刚好做过一套有关易栓症相关的幻灯片,先以图片的形式发表出来,供大家共同学习、共同进步。在引入幻灯之前我还是想简单的提醒一下这部分患者:机体在正常的情况下就是出于一种抗凝与促凝的平衡状态,在不同的生理或病理条件下,这一平衡状态可能有所改变,但要理性的去分析,适度的加用药物干预。妊娠其实理论上应该是一种正常的生理状态,妊娠前后体内的很多系统都会发生轻微的改变,比如生理激素。凝血状态的改变也是其中变化比较明显的,机体为了减少流产、早产及生产时出血的风险,孕后自然就是一种高凝状态,这也是为何孕后复查凝血项目会出现蛋白S、蛋白C、抗凝血酶活性下降及血小板聚集率升高的原因所在。这些项目的适度降低属于一种生理现象,但下降过度确实有增加血栓形成、增加不良妊娠发生的风险。
风湿病较其他疾病有着其独特的发病和治疗特点,发病方面,以女性多发,育龄期女性多见,尤其是系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、类风湿关节炎等在临床上较为多见;用药方面,多是应用激素、免疫抑制剂等可能影响胎儿发育的药物为主,因此妊娠期、哺乳期用药需谨慎。虽然美国FDA根据药物对胎儿的影响,将妊娠期用药情况分为A、B、C、D、X5类,理论上讲D、X类是妊娠期一定不能应用的,A、B类是相对安全的,C类是在权衡孕妇和胎儿的利弊后可以应用的。但这只是一个理论上的用药参考,不太适合临床实践中应用规范,而且推荐的证据水平相对较低,很多的证据均是来自于动物实验,所以有必要根据近些年的人群试验研究制定出适合临床医生的用药规范。1、非甾体抗炎药(NSAIDs),在风湿科多用于改善风湿病患者的关节肿痛,有研究发现NSAIDs可延迟女性的排卵,干扰受精卵的着床过程,最新专家观点认为备孕期间的女性风湿病患者禁用NSAIDs。对于妊娠后的应用,新近的研究一致认为,孕早中期是可以应用NSAIDs,但孕晚期应停用,原因如下:①NSAIDs可抑制胎儿肾脏前列腺素的合成,使胎儿排尿减少,导致羊水过少;②使胎儿动脉导管早闭,导致胎儿肺动脉高压的发生;③抑制子宫的收缩,导致过期妊娠,分娩过程中产程延长;④有抗血小板聚集的作用,可增加产妇出血风险;因此,推荐妊娠30周后应停用NSAIDs治疗,但小剂量阿司匹林除外。小剂量阿司匹林可以治疗产科抗磷脂综合症,整个妊娠期均可使用,且不增加胎儿畸形的风险,一般分娩前1周停用即可。也有专家认为,对于抗磷脂综合症患者,分娩前后不推荐停用小剂量阿司匹林的治疗。研究发现乳汁中NSAIDs的含量很低,哺乳期母亲服用NSAIDs可以进行哺乳,并下一次服药前哺乳可减少婴儿对NSAIDs的暴露。2、糖皮质激素:激素分为短效型和长效型,短效型包括泼尼松、泼尼松龙、甲强龙等,代谢过程中可被胎盘分泌的11-β脱氢酶灭活,仅有不足10%的活性成分进入胎儿体内,适于治疗妊娠期的母体疾病;长效型激素包括倍他米松和地塞米松,均为含氟激素,不能被胎盘酶降解,可通过胎盘进而胎儿体内,适于治疗胎儿疾病,如于妊娠24-34周给予单剂长效激素治疗呼吸窘迫综合症等。因此妊娠期间我们多应用短效糖皮质激素治疗原发病。但孕期的长时使用可增加早产、宫内生长发育迟缓、妊娠期糖尿病及妊娠期高血压的发生率,故病情控制后糖皮质激素的剂量不亦过大,一般认为≤10mg强的松/天是安全的。哺乳期服用短效糖皮质激素是可以进行哺乳的,但当每日应用剂量大于40mg时,推荐用药后4小时开始哺乳。糖皮质激素治疗期间应常规补充VitD和钙剂,对于双磷酸盐的使用仍缺乏足够的证据,所以不推荐应用于妊娠期和哺乳期。3、羟氯喹:大量试验证据表明羟氯喹与胎儿畸形发生无关,可以用于预防狼疮病人的复发、预防抗磷脂综合征患者血栓形成及预防新生儿先天性传导阻滞的发生。因此妊娠期可安全使用。乳汁中分泌也仅为血清中的0.35%,不影响哺乳。4、柳氮磺胺吡啶:研究证实孕期服用柳氮磺胺吡啶与引起胎儿畸形无关,妊娠期可以使用,但应补充叶酸,剂量不应超过2g/d,乳汁中分泌量很低,可给予足月健康婴儿哺乳。5、环磷酰胺:研究证实环磷酰胺具有明确的生殖毒性,女性应用可导致不孕及闭经的发生,其发生率与患者年龄及用药累积剂量成正相关。妊娠期应用环磷酰胺导致胎儿畸形的发生率约20%,因此妊娠期禁用,哺乳期也禁用。备孕前应提前3个月停用环磷酰胺。6、甲氨蝶呤:具有明显的致畸作用,尤其是每周剂量≥10mg,孕6-8周使用更为危险,更高剂量的甲氨蝶呤可导致胎儿心脏异常、肺动脉高压及肢体畸形的发生。因甲氨蝶呤代谢产物在体内储存时间约4个月,故推荐备孕前4个月停用该药物,整个孕期需补充叶酸。因可分泌至乳汁,故禁止哺乳。7、霉酚酸酯:研究发现孕早期应用可导致胎儿先天性多发畸形的发生,孕期服用胎儿发生整体畸形的概率约为26%,故禁用于妊娠期。怀孕前应至少停用6周,服用该药物期间应严格避孕。哺乳期应用数据不充分,暂不推荐使用。8、来氟米特:本身是嘧啶合成抑制剂,研究证实动物实验具有胎儿致畸性,理论上讲禁用于妊娠。自2000-2010年期间几项有关妊娠期用药是否导致胎儿畸形的病例报道显示结论不一,直到2010年“致畸信息专家组”比较了64例类风湿关节炎患者孕早期来氟米特暴露与108例类风湿关节炎患者孕期无来氟米特暴露的胎儿致畸情况,结果显示胎儿致畸方面两组没有显著差异。随后再次通过对45例风湿病合并妊娠女性进行了验证实验,而且这些入选病例均在怀孕前2年内或孕早期服用过来氟米特,结果显示来氟米特的致畸性远小于人们的想象。但鉴于目前仍缺乏确凿的证据,仍然推荐妊娠及哺乳期禁用,且对于准备怀孕同时又服用过来氟米特的女性患者,应在准备怀孕前进行来氟米特的洗脱,方案消胆胺8g,每天3次,连用11天。9、硫唑嘌呤:有关硫唑嘌呤的大部分试验证据均来自炎性肠病和器官移植的患者,大规模的荟萃分析显示妊娠期硫唑嘌呤的应用与先天性畸形发生不相关。故妊娠期可用硫唑嘌呤治疗原发病,但剂量不应超过2mg/kg.d。哺乳期的研究发现硫唑嘌呤可以分泌至母乳中,但含量约为母体剂量的0.1%。理论上不会影响婴儿的发育,但迄今只有9例安全的报道,证据仍不够充分,故不推荐哺乳。10、环孢素A:大部分数据来自器官移植后病人,妊娠期环孢素A的暴露于胎儿畸形的发生无关,因此妊娠期可用最低有效剂量的环孢素治疗母体疾病,能否哺乳尚缺乏足够的证据,故不推荐哺乳。11、他克莫司:研究真实妊娠期应用是安全的,乳汁中含量约为母体剂量的0.02%,故可以用于哺乳。12、免疫球蛋白:随可通过胎盘到达胎儿体内,但不导致畸形或免疫紊乱的产生,故推荐妊娠期和哺乳期使用。13、生物制剂:2000年以前缺乏相关的临床资料,2000年至2012年有文献报道阿达木单抗、英夫利昔单抗单抗妊娠期应用与先天性胎儿畸形无关,但可增加新生儿感染风险。依那西普理论上也存在这样的问题。所以,患者知道自己怀孕后应尽早停用抗TNF的抑制剂。如孕期必需要使用抗TNF抑制剂,应在孕30周前停用。乳汁中含量尚不明确,故不推荐使用。其他生物制剂如托珠单抗、贝利木单抗和阿巴西普均缺乏相关的实验数据,仍需在怀孕前停用3个月。
如何规范预防和治疗GIOP,早在1996年ACR就制定了第一版的GIOP防治指南,又在2001年和2010年分别进行了更新。随着评估骨折风险新技术的出现和治疗骨质疏松新药物的使用,今年ACR再次对GIOP防治指南进行了更新,并发表在2017年7月Arthritis&Rheumatology杂志上,具体内容见下文。1、 骨折风险评估和再评估的推荐(良好的实践推荐)1.1骨折风险初始评估对于所有的成人和儿童,均应在起始长期糖皮质激素治疗后的6个月内尽快完成初始临床骨折风险评估。这一评估过程包括获取详细的糖皮质激素使用方面的信息(包括剂量、疗程和给药方式)、评估跌倒或脆性骨折的风险、其他骨质疏松的危险因素(包括营养不良、严重的体重下降或低体重、性腺功能减退、继发性甲旁亢、甲状腺疾病、髋部骨折家族史、饮酒史或吸烟史)以及其他的临床并发症和体格检查(包括测量身高和体重、检查肌力和评估其他临床未发现的骨折迹象,如脊柱压痛、畸形等)。采用FRAX工具(https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp)计算主要骨质疏松性骨折发生的风险(见表1)。当糖皮质激素日用剂量大于7.5mg时,FRAX计算出的主要骨质疏松性骨折和髋部骨折发生的风险,应分别乘以1.15和1.2。表1. 激素治疗患者骨折风险等级分级年龄≥40岁年龄<40岁高度骨折风险既往有骨质疏松性骨折病史髋或椎体骨密度(BMD)T值≤-2.5(年龄≥50岁男性和绝经后女性)FRAX(根据糖皮质激素调整)10年的主要骨质疏松性骨折风险≥20%FRAX(根据糖皮质激素调整)10年的髋部骨折风险≥3%既往有骨质疏松性骨折病史中度骨折风险FRAX(根据糖皮质激素调整)10年的主要骨质疏松性骨折风险10-19%FRAX(根据糖皮质激素调整)10年的髋部骨折风险>1%和<3%髋或椎体骨密度(BMD)Z值<-3或快速骨量丢失(1年内髋部或椎体骨量丢失≥10%)和糖皮质激素用量≥7.5mg/d使用≥6个月低度骨折风险FRAX(根据糖皮质激素调整)10年的主要骨质疏松性骨折风险<10%FRAX(根据糖皮质激素调整)10年的髋部骨折风险≤1%除使用糖皮质激素外未有任何以上风险因素注:主要骨质疏松性骨折包括椎体(临床)、髋、腕或肱骨骨折。1.2骨折风险的再评估对于持续使用糖皮质激素的所有成人和儿童,应每12个月进行一次临床骨折风险的再评估。具体评估过程同初始评估。2、 GIOP的治疗推荐2.1 成人起始糖皮质激素长期治疗后GIOP预防的初始治疗推荐针对泼尼松使用剂量≥2.5mg/天且持续≥3月的所有成年人群(条件性推荐)优化钙剂(800-1000mg/天)、维生素D(600-800IU/天)的摄入,以及改善生活方式(包括平衡膳食、维持体重在推荐范围、戒烟、规律进行承重或抵抗性锻炼、限制酒精摄入量)。以上综合性治疗方式优于不治疗、也优于以上任何一种单一的治疗方式。针对年龄≥40岁的低骨折风险的成年人群(条件性推荐;强烈推荐)优化钙剂、维生素D的摄入以及改善生活方式,优于双磷酸盐、特立帕肽、德尼单抗或雷洛昔芬的治疗。针对年龄≥40岁的中度骨折风险的成年人群(条件性推荐)口服双磷酸盐治疗优于单独补充钙剂和维生素D。口服双磷酸盐治疗优于静脉用双磷酸盐、特立帕肽、德尼单抗或雷洛昔芬。鉴于口服双磷酸盐药物的安全性和低花费,同时缺乏其他抗骨质疏松药物治疗骨质疏松优于口服双磷酸盐的确凿证据,所以首先口服双磷酸盐。如口服双磷酸盐有禁忌时,其他抗骨质疏松药物的选择顺序:静脉用双磷酸盐;特立帕肽;德尼单抗(对于服用免疫抑制剂的人群缺乏安全性资料);雷洛昔芬(仅用于上述所有药物均存在禁忌时的绝经后女性人群)针对年龄≥40岁的高度骨折风险的成年人群(强烈推荐;条件性推荐)口服双磷酸盐治疗优于单独补充钙剂和维生素D。口服双磷酸盐治疗优于静脉用双磷酸盐、特立帕肽、德尼单抗或雷洛昔芬。鉴于口服双磷酸盐药物的安全性和低花费,同时缺乏其他抗骨质疏松药物治疗骨质疏松优于口服双磷酸盐的确凿证据,所以首先口服双磷酸盐。如口服双磷酸盐有禁忌时,其他抗骨质疏松药物的选择顺序:静脉用双磷酸盐;特立帕肽;德尼单抗(对于服用免疫抑制剂的人群缺乏安全性资料);雷洛昔芬(仅用于上述所有药物均存在禁忌时的绝经后女性人群)针对年龄<40岁的低骨折风险的成年人群(条件性推荐;强烈推荐)优化钙剂、维生素D的摄入以及改善生活方式,优于双磷酸盐、特立帕肽、德尼单抗或雷洛昔芬的治疗。针对年龄<40岁的中高度骨折风险的成年人群(条件性推荐)口服双磷酸盐治疗优于单独补充钙剂和维生素D。口服双磷酸盐治疗优于静脉用双磷酸盐、特立帕肽或德尼单抗。鉴于口服双磷酸盐药物的安全性和低花费,同时缺乏其他抗骨质疏松药物治疗骨质疏松优于口服双磷酸盐的确凿证据,所以首先口服双磷酸盐。如口服双磷酸盐有禁忌时,其他抗骨质疏松药物的选择顺序:静脉用双磷酸盐;特立帕肽;德尼单抗(对于服用免疫抑制剂的人群缺乏安全性资料);2.2特殊人群起始糖皮质激素长期治疗后GIOP预防的初始治疗推荐针对抗骨质疏松治疗期间不准备怀孕且存在中高度骨质风险的育龄期女性(条件性推荐)口服双磷酸盐治疗优于单独补充钙剂和维生素D,同时也优于特立帕肽、静脉用双磷酸盐或德尼单抗。鉴于口服双磷酸盐药物的安全性和低花费,同时缺乏其他抗骨质疏松药物治疗骨质疏松优于口服双磷酸盐的确凿证据,所以首先口服双磷酸盐。如口服双磷酸盐有禁忌时,其他抗骨质疏松药物的选择顺序:特立帕肽;静脉用双磷酸盐(妊娠期存在潜在的致畸风险);德尼单抗(妊娠期存在潜在的致畸风险)。针对年龄≥30岁且正在使用非常大剂量激素(起始泼尼松剂量≥30mg/天和1年内泼尼松累积剂量大于5g)的人群(条件性推荐)口服双磷酸盐治疗优于单独补充钙剂和维生素D。口服双磷酸盐治疗优于静脉用双磷酸盐、特立帕肽或德尼单抗。鉴于口服双磷酸盐药物的安全性和低花费,同时缺乏其他抗骨质疏松药物治疗骨质疏松优于口服双磷酸盐的确凿证据,所以首先口服双磷酸盐。如口服双磷酸盐有禁忌时,其他抗骨质疏松药物的选择顺序:静脉用双磷酸盐;特立帕肽;德尼单抗。针对器官移植、GFR≥30ml/min且无代谢性骨病证据需要持续使用糖皮质激素的成年人群(条件性推荐)治疗参考同年龄组无器官移植的治疗推荐(见2.1),额外推荐:推荐肾移植的所有患者均接受代谢性骨病方面专家的评估。不推荐此类患者使用德尼单抗治疗,因缺乏该药物对于此类使用多重免疫抑制剂患者发现感染方面影响的资料。针对使用糖皮质激素≥3个月,年龄在4-17岁的儿童(条件性推荐)优化钙剂(1000mg/天)、维生素D(600IU/天)的摄入,以及改善生活方式。针对有骨质疏松性骨折且需持续使用糖皮质激素(≥0.1mg/kg/d)≥3个月的4-17岁的儿童(条件性推荐)口服双磷酸盐联合补充钙剂和维生素D治疗优于单纯补充钙剂和维生素D。2.3 GIOP预防的随访治疗推荐针对年龄≥40岁持续使用糖皮质激素治疗,且在口服双磷酸盐抗骨质疏松治疗≥18个月出现骨折或骨密度显著下降(≥10%/年)的人群(条件性推荐)使用其他种类的抗骨质疏松药物(特立帕肽或德尼单抗;或因口服双磷酸盐吸收不加或依从性欠佳导致的治疗失败时可考虑静脉用双磷酸盐)联合钙剂和维生素D,优于单纯补充钙剂和维生素D,同时也优于补充钙剂和维生素D联合继续口服双磷酸盐。针对年龄≥40岁持续使用糖皮质激素治疗,已经口服双磷酸盐治疗5年,经评估仍处于中高度骨折风险的人群(条件性推荐)继续积极的抗骨质疏松治疗(口服双磷酸盐>5年或更换为静脉注射双磷酸盐[当担心用药依从性或药物吸收不佳时])优于单纯补充钙剂和维生素D。针对年龄≥40岁,除补充钙剂和维生素D外正在使用其他的抗骨质疏松药物,已经停用糖皮质激素,经评估处于低骨折风险的人群(条件性推荐)停用抗骨质疏松药物的治疗,但应继续补充钙剂和维生素D。该方案优于继续使用抗骨质疏松药物。针对年龄≥40岁,除补充钙剂和维生素D外正在使用其他的抗骨质疏松药物,已经停用糖皮质激素,经评估处于中高度骨折风险的人群(强烈推荐;条件性推荐)继续抗骨质疏松的治疗优于停用抗骨质疏松药物。
围手术期如何正确使用抗风湿病药物一直是很多内科会诊大夫的心病,因为没有真正的指南可以参考。但最近一期的AR杂志发表了ACR/AAHKS联合制定的围手术期用药指南,现与大家分享如下:具体推荐意见:1、针对正在使用非生物DMARD的RA、SpA包括AS、PSA和JIA、以及SLE患者在接受全髋关节置换(THA)或全膝关节置换(TKA)择期手术时,继续使用当前剂量的甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹和/或柳氮磺吡啶。2、针对RA、SpA包括AS、PSA和JIA、或SLE患者在接受THA或TKA择期手术前应停用当前剂量的生物制剂,并计划在特定药物用药周期的末尾进行手术。3、针对RA、SpA包括AS和PSA、或JIA患者在接受THA或TKA择期手术前至少7天停用托法替布。4、针对重型SLE患者在接受THA或TKA手术的整个过程中,继续使用当前剂量的甲氨蝶呤、霉酚酸酯、硫唑嘌呤或他克莫司。5、针对非重型SLE患者在接受THA或TKA手术前1周停用霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢素或他克莫司。6、针对RA、SpA包括AS和PSA、或SLE患者对于接受THA或TKA手术前停用生物制剂的患者,一旦发现刀口出现愈合的迹象(通常需要14天)、所有的缝线/钉钉已经拆除、刀口局部无红肿或引流液流出、以及非手术部位没有感染的临床证据时,即可恢复生物制剂的治疗。7、针对RA、SpA包括AS、PSA和JIA、或SLE患者对于正在使用糖皮质激素的成年RA、SpA包括AS和PSA、或SLE患者,在接受THA或TKA手术时,应继续使用当前剂量的糖皮质激素,而不是在围手术期使用超生理剂量的糖皮质激素(所谓的“应急剂量”)。参考文献:Goodman SM,et al.2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty.Arthritis Rheumatol.2017 Aug;69(8):1538-1551.doi:10.1002/art.40149.Epub2017 Jun 16.